Klinikprozesse – der letzte Eindruck zählt. Wie viel Zeit wird in typischen Untersuchungs- oder Behandlungsprozessen mit Warten verbracht: 25%, 50% oder 95%? Wie zufrieden bin ich?

Prägend ist auch der erste Eindruck. Bei Routineabläufen genauso wie bei komplexen Prozessen, beispielsweise einer Chirurgischen Operation, der sich die krebskranke Frau unterziehen muss. Im Krankenhaus geht es zunächst um eine Art Grundvertrauen in die Leistungsfähigkeit des Apparats. Noch mehr jedoch um das persönliche Aufgehobensein oder in „guten Händen“ sein, wie es im Selbstanspruch mancher Klinik heißt. Das fängt bei der Anmeldung an.

Beides ist wichtig: Funktionieren und Beziehung.

Gerade in Dienstleistungsorganisationen, in Kliniken oder Pflegeeinrichtungen, geht es nicht nur ums reine Funktionieren, sondern es kommt wesentlich auf das menschliche Wie an. Häufig hängt beides zusammen. Wenn es reibungslos funktioniert, wird wenig Energie vergeudet und es bleibt mehr Zeit für Zuwendung.

Hinzu kommt ein weiterer Aspekt: Die Güte eines Prozesses misst sich am Ergebnis. Der Patient ist nach Abschluss der Behandlung „wiederhergestellt“ oder geheilt, zumindest aber besser dran als zuvor. Einfach messbar, wie die Qualität eines Staubsaugers, ist das nicht. Offen bleibt auch, wie viel der Patient selbst zu seiner Heilung beigetragen hat. Das mindeste jedoch, was ein Klinikaufenthalt leisten soll, sind günstige Umstände und eine hohe Behandlungsqualität. Beides erfordert rund laufende, aufeinander abgestimmte Prozesse. Worauf kommt es dabei an?

5 Grundgesetze für rund laufende Klinikprozesse.

Die Assoziation mit dem Deutschen Grundgesetz und mit physikalischen Gesetzmäßigkeiten ist nicht zufällig. Es geht um die Würde des Menschen, und es geht um die Beherrschung von Mechanismen, die Prozessabläufen eigen sind – egal ob in der Industrie oder im Gesundheitswesen. Sichtbar werden diese Mechanismen meist erst dann, wenn die Prozesse „arbeiten“. Wie gut sie arbeiten, hängt von den Antworten auf folgende fünf Fragen ab:

  • Zielfokus: Was soll der Prozess leisten?

    Vom Ergebnis her rückwärts denken: Wenn es gut läuft, was ist dann erreicht? Für den Patienten, für die beteiligten Ärzte, für Pflege oder Therapeuten und für die Klinik als wirtschaftlichem Betrieb? Woran erkennen die Beteiligten, ob das Ergebnis tatsächlich super, gut oder doch nur mittelmäßig ausfällt? Gibt es ein gemeinsames „Zielbild“ (patientenorientiert oder eher klinikorientiert), das jeder vor Augen hat? Wenn nicht, entwickeln Sie eines, am besten gemeinsam – und möglichst plastisch und konkret!

Zielbild (allen) klar?

  • Aktivitäten: Welche Aktivitäten (Leistungen) sind notwendig?

    Dem Lean-Management geschulten Kliniker* fällt dazu sofort „Wertstrom“ ein. Aktivitäten reihen sich wie auf einer Perlenkette aneinander und werden systematisch daraufhin geprüft, ob sie im Sinne des intendierten Zwecks notwendig sind oder nicht. Manches ist zwar nicht zwingend notwendig, aber unvermeidbar, beispielsweise um einer bestimmten regulatorischen Vorschrift zu genügen oder um Hygienestandards einzuhalten, die letztlich auch für den Behandlungserfolg entscheidend sein können. Neben wertschöpfenden und aus anderen Gründen erforderlichen Zeiten entstehen Wartezeiten. Beide zusammen bilden die Durchlaufzeit für einen Behandlungsschritt oder eine Aktivität.

    Bild 1: Prozesszeiten

    Warte- und Behandlungszeit Krankenhaus

    Es geht nicht darum, nur den Ist-Stand kritisch zu hinterfragen, sondern um eine möglichst gute Ablaufgestaltung. Manches lässt sich schließlich ganz anders besser machen, als bisher, vielleicht durch parallelisierte Tätigkeiten (beispielsweise von Chirurg und Radiologen), vereinfacht durch Digitalisierung oder via Telemedizin. Ein weiteres Zauberwort heißt Standardisierung. Und zwar dort, wo es sinnvoll ist. Nur standardisierte Abläufe lassen sich systematisch verbessern. Den Raum für ärztliche Kunst und Zeit für Gespräche soll das nicht einschränken; es geht nicht um maximale Effizienz!

Ablaufschritte definiert und standardisiert?

  • Zeit: Wie lassen sich verlässlich kurze Laufzeiten realisieren?

    Zeitabläufe sind meist problemlos – solange ich nur einen einzigen Patienten entlang eines klinischen Pfads behandeln muss. Sobald es viele sind, Schweregrade differenziert werden und mal mehr, mal weniger Aufgaben erledigt werden müssen, entsteht hohe zeitliche Dynamik. Das ist das Schlüsselwort für jedes Prozessverständnis. Und darum geht es: Dynamik beherrschen! Wenn es um Verlässlichkeit und Zeit geht, spielen daher drei Faktoren eine wesentliche Rolle (einem vierten ist ein eigener Absatz gewidmet):

    • Wie lange dauern die eigentlichen Aktivitäten oder Tätigkeiten?
      Diese Frage wird überschätzt, da zwei Aspekte meist viel bedeutsamer sind: Wie stark schwanken die benötigten Zeiten (und warum), beispielsweise für eine Eingangsuntersuchung oder eine Knie-OP? Wie groß und variabel sind Wartezeiten vor der eigentlichen Tätigkeit?Bild 2: Verteilung aktuell + Ziel: weniger Streuung
      (Beispiel: Häufigkeitsverteilung von Durchlaufzeiten – z.B. in einer Ambulanz)

)Krankenhaus Prozesse Zeit-Dynamik (Verteilung)

    • Wo lauern (mögliche) Engpässe im Gesamtablauf?
      Eine Antwort auf manche Warum-Frage sind Kapazitäts-Engpässe. Dazu zählt beispielsweise auch ein Ultraschallgerät, das von mehreren Teams gemeinsam genutzt wird oder die limitierte Anzahl von Intensivpflegekräften.
    • Welche Restriktionen gibt es darüber hinaus noch im Prozess?
      Hier wird es knifflig. Gute Indizien für teils unbewusste Restriktionen sind: „das haben wir immer so gemacht“, „der Chefarzt will aber, dass …“ Ja, aber muss das so sein oder geht es anders nicht besser?

Wie helfen diese Antworten nun weiter? Sie bilden die Grundlage für ein solides System zur Planung und Steuerung von Behandlungen und Patientenflüssen, das hohe Dynamik (mit langen, schwankenden Wartezeiten) zuverlässig vermeidet.

Bild 3: Prozess Modell mit Steuerelementen („Ventilen“)

Krankenhausprozesse Stocks & Flows Modell

Dazu nur drei kurze Hinweise:

(1) das ganze „System“ in den Blick nehmen, also auch Prozesse und Mitarbeiter einbeziehen, die eng mit dem betrachteten Ablauf verflochten sind,
(2) nicht zwingende Restriktionen eliminieren,
(3) der Engpass steuert das Geschehen (ggf. wechselnde oder mehrere) – bewusst zu steuern ist daher besser, als es laufen zu lassen. Ein vereinfachtes Stocks & Flows Modell (s.o.) aufzustellen ist ein guter Einstieg.

Übrigens, einfach kaufen lässt sich eine geeignete Planungs- und Steuerungslösung nahezu nie, trotz der Versprechungen von IT-Anbietern.

Verbindliches und praktikables Planungs- und Steuerungskonzept vorhanden (zentral/dezentral)?

  • Resilienz: Wie werden (unvermeidliche) Störungen gepuffert?

    Auch hier geht es um Dynamik. Je höher die Resilienz, desto geringer sind Schwankung von Behandlungs- und Wartezeiten. Resilienz im Kontext von Prozessen bedeutet Widerstandskraft gegenüber Störungen. Ein Beispiel: Die Corona-Pandemie war ein Stresstest für weltweite Lieferketten. In deutschen Autofabriken standen Bänder still, weil Teile aus China nicht ankamen. Offensichtlich waren die Materialpuffer zu knapp. Analoges ist im Gesundheitswesen passiert. Klinikprozesse kommen außer Tritt, wenn Ungewöhnliches passiert.

    Nicht auf alles kann oder will man sich einstellen. Auf unvermeidliche Alltagsstörungen aber schon, die vermeidbaren sollten vorher ausgeräumt sein. Beispiele: Schwankender Arbeitsanfall (kurzfristige Häufung von Schlaganfällen), Personalausfälle durch Krankheit, Ausfall von technischem Gerät, witterungsbedingte Einflüsse.

Jeder gut funktionierende Prozess verfügt über eingebaute Puffer. Beispiel Pflege: Wichtig sind eingebaute kleine Zeit-Puffer, die mal Mehraufwand abfangen, mal für Entspannungspausen sorgen – ohne jedoch die vorgesehenen Zeitbudgets zu überschreiten. Auch Spielregeln, sich zwischen Abteilungen gegenseitig auszuhelfen, haben Pufferwirkung, ebenso die Mehr-Qualifikationen von Mitarbeitern, die bei Bedarf kurzfristig einspringen können. Der Kreativität sind keine Grenzen gesetzt – das zeigten ja auch viele Corona-bedingten, pragmatischen Lösungen in den Kliniken.

Alltägliche Störungsszenarien und entsprechende Puffer definiert?

  • Transparenz: Wie gelingt es, die Dinge unter Kontrolle zu halten?

    Ohne Messgrößen für den Klinikprozess geht es nicht. Um kein Missverständnis aufkommen zu lassen: hübsche Auswertungen am Monatsende über OP-Auslastungen, Ausfallzeiten oder Euro pro qm bringen wenig; da ist die Sache gelaufen. Entscheidend ist es, im Moment des Geschehens oder viel besser noch präventiv zu wissen, wo es Abweichungen gibt, die sofortige Aktion erfordern, damit es am Ende gut läuft. Solche Kenngrößen festzulegen, die sofortiges Handeln nach sich ziehen, ist durchaus eine kleine Kunst. Wenige sind besser als viele. Für die Mitarbeiter sind sichtbare Kenngrößen besser als in IT-Systemen isolierte.

Geeignete Kennzahlen zur Prozesssteuerung im Einsatz?

Transparenz ist für Mitarbeiter und für Patienten wichtig – und sie hat viel mit Kommunikation zu tun. Zu wissen, was, wann, wie passiert und wo im Prozess man gerade steht, verhindert Ohnmachtsgefühle oder Befürchtungen. Auch wenn es im Sinne von Lean-Management als Verschwendung erscheinen könnte. Das Gegenteil ist richtig: Es spart Nachfragen und im günstigen Fall aktiviert es zur gezielten Mitwirkung.

Aktivierende Transparenz für Mitarbeiter und Patienten im Blick?

Klinikprozesse: Checkliste allein genügt nicht.

Prozessgestaltung ist komplex. Zur ersten Bestandsaufnahme reicht aber eine Checkliste, die die oben genannten Kriterien qualitativ abprüft. Also, zu jedem der fünf Punkte Indizien sammeln, an denen sich die Güte des Prozesses erkennen lässt.

Sind die Defizite erkannt, folgt die etwas mühsamere Suche nach der systematischen Lösung. Einen Trost gibt es: Schritt für Schritt vorzugehen, führt auf Dauer zu besseren Ergebnissen als das 100%-Konzept, das als Realisierungsruine endet. Trauen Sie sich also an die 60-70%-Lösungen – das aber zügig und ohne Ausreden. (Hilfe zum Anschieben gerne von uns.) Mit ersten Erfolgen auf den Geschmack gekommen, kann es dann motiviert und munter weiter gehen. Lernen hört bekanntlich nie auf.

* Mark Graban „Lean Hospitals“, Productivity Press, New York 2009

Autor: Reinald Wolff